オンライン中医問診

寒熱

冷えを感じやすいですか？

風にあたると冷たく感じますか？

暑がりですか？

寒気と熱感が交互に現れますか？

からだは熱いけど、内側は冷える感じがしますか？

汗

汗をかきやすいですか？

汗をかく部位があれば教えてください

頭

頭痛がありますか？

めまいがありますか？

首や背中が張って動かしづらいですか？

鼻が乾きますか？

鼻づまりがありますか？

鼻水が出ますか？

鼻水は、サラサラしていますか？それとも粘りがありますか？

鼻の下に吹き出物などがありますか？

口

口の中が苦く感じますか？

口臭が気になりますか？

歯痛がありますか？

喉の渇き

喉がよく渇きますか？口の中が乾きますか？

水は冷たいものと温かいもの、どちらが好みですか？

1日の水分摂取量はどのくらいですか？

吐き気・嘔吐

吐き気はありますか？（何も出ない）

嘔吐しますか？

咽喉

喉の痛みや腫れがありますか？

喉が乾きますか？

喉に何かが詰まっているような感じがしますか？

咳

咳が出ますか？

痰はありますか？

痰はサラサラですか？それとも粘りがありますか？

息苦しさ（喘息のような症状）はありますか？

耳

耳が詰まった感じがしますか？

聞こえづらいですか？

耳鳴りがしますか？

身体全体

皮膚に発疹やできものがありますか？

身体の痛みがありますか？

腰が痛みますか？

関節や骨が痛みますか？

イライラしたり、落ち着かない感じがありますか？

皮膚が黄色っぽいですか？

お腹が張って、身体が重く、寝返りがしづらいですか？

口の感覚が鈍く、顔が脂っぽいですか？

全身がだるく、痛みがありますか？

胸・心臓周り

脇腹

脇腹が痛みますか？

脇の下が張って、押すと硬く感じますか？

脇の下に水が溜まっているような感じがしますか？

腹部

お腹が痛みますか？

お腹に硬い塊のようなものを感じますか？

おへそのあたりがドキドキすることがありますか？

下腹部が急に張って、何かがつかえている感じがしますか？

お腹の中でゴロゴロと音が鳴ることがありますか？

背中

背中が痛みますか？

背中が冷えやすいですか？

手足

手足が冷えますか？

手足を伸ばしたり曲げたりしづらいですか？

足がつることがありますか？

手足が重く感じたり、痛みがありますか？

小便

排尿しづらいですか？

トイレが近いですか？

尿意が急に強くなりますか？

寝ている間に無意識に尿をしてしまいますか？

尿の色はいかがですか？

1日の排尿量はどのくらいですか？

大便

便秘がちですか？

下痢をしやすいですか？

便が残った感じがしますか？

便がネバネバしていますか？

便に膿や血が混ざっていますか？

食欲・消化

胃酸が逆流することがありますか？

食後にお腹が張りますか？

食べると吐き気がしますか？

お腹は空くのに、食べる気がしないことはありますか？

睡眠

なかなか眠れないことはありますか？

眠りが浅く、すぐに目が覚めてしまいますか？

日中、強い眠気に襲われることはありますか？

精神状態

意識がはっきりしない時がありますか？

熱があるときに、うわごとを言うことがありますか？

疲れやすく、いつも眠気を感じますか？

些細なことでイライラしやすいですか？

原因（心当たり）

女性の方へ（月経について）

月経周期は正常ですか？（早い、遅い、不規則など）

経血の色はいかがですか？

血の塊はありますか？

生理痛はありますか？

その他、生理時に気になる症状があれば教えてください

帯下（おりもの）はありますか？

おりものの色はいかがですか？

おりものの量は多いですか？少ないですか？

おりものに異臭はありますか？

生理前に乳房が張ることはありますか？

舌の状態

問診票提出後、舌の写真を当院のメールアドレスまでお送りください。

舌の色

顔色

正常

赤みがかっている

青白い

青みがかっている

黒ずんでいる

脈（もしご存知であれば）

浮脈（表面に感じる）

緊脈（張りが強い）

洪大脈（力が強く大きい）

沈脈（深くて押さないとわからない）

滑脈（スムーズで流れるよう）

微細脈（細くて弱い）

生活リズム

普段、何時頃お休みになりますか？

何時頃お起きになりますか？

お仕事や日常の活動内容を教えてください

漢方薬のご希望

当院の治療プランでは、漢方薬処方を用いることが多くあります。以下の点について詳しくお聞かせください。
1, お住まいの地域で漢方薬を購入できますか？もし難しい場合は、最寄りの薬局から当院が代わりに郵送することも可能です。
2, ご自身で漢方薬を煎じられますか？それとも、煎じる手間がかからない顆粒タイプをご希望ですか？

備考欄

ご希望の療法

体質識別

漢方療法

総合治療

音楽療法

茶療法

基本情報

バイタル & 病歴

現在、最も気になる症状について

過去の病歴について

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汗

頭

口